Gestión de Calidad en el Servicio Transfusional: Análisis Modal de Fallas y Efectos para la Mejora Continua. Llallagua, Potosí, Bolivia

Introducción:La transfusión sanguínea es un procedimiento crucial que requiere precisión para evitar riesgos, costos innecesarios e implicaciones legales. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos para garantizar su seguridad, siguen ocurriendo incidentes que comprometen tanto la seguridad del paciente como la eficiencia del servicio.

Objetivo: Identificar puntos críticos en el proceso transfusional analizando los modos de fallo, causas y efectos mediante el Análisis Modal de Fallas y Efectos (AMFE), con el fin de priorizar riesgos y proponer medidas de mejora.

Material y métodos: Este estudio, de enfoque cuantitativo, observacional, descriptivo y retrospectivo, se llevó a cabo en un hospital de segundo nivel en Llallagua, Potosí, Bolivia. Se analizaron 294 registros de transfusión correspondientes a la gestión 2022, y el análisis fue realizado en el primer trimestre de 2023 por especialistas en transfusión sanguínea.

Resultados: Se identificaron cinco puntos críticos en el proceso transfusional: indicación, almacenamiento, administración, hemovigilancia y evaluación de la terapia transfusional. Los fallos fueron clasificados por el Número de Prioridad de Riesgo (NPR), detectando 19 causas principales. Los fallos de alto riesgo incluyen: temperatura inadecuada en la refrigeración de hemocomponentes, errores en la identificación del paciente, falta de capacitación en criterios de transfusión y errores en la interpretación de exámenes de laboratorio.

Conclusiones: El AMFE permitió identificar fallos críticos del proceso transfusional, subrayando la necesidad de mejorar la capacitación del personal, actualizar protocolos y optimizar tanto el almacenamiento como la administración de hemocomponentes. Implementar medidas correctivas contribuirá a mejorar la seguridad y la calidad del servicio transfusional.

Palabras Clave: Transfusión sanguínea, Análisis Modal de Fallas y Efectos (AMFE), hemocomponentes.

Introduction:Blood transfusion is a critical procedure that requires precision to avoid risks, unnecessary costs, and legal implications. However, despite efforts to ensure its safety, incidents continue to occur that compromise both patient safety and service efficiency.

Objective: To identify critical points in the transfusion process by analyzing failure modes, causes, and effects using the Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) to prioritize risks and propose improvement measures.

Material and methods: This quantitative, observational, descriptive, and retrospective study was conducted at a second-level hospital in Llallagua, Potosí, Bolivia. A total of 294 transfusion records from 2022 were analyzed, and the analysis was carried out in the first quarter of 2023 by blood transfusion specialists.

Results: Five critical points in the transfusion process were identified: indication, storage, administration, hemovigilance, and evaluation of transfusion therapy. Failures were classified by the Risk Priority Number (RPN), identifying 19 main causes. High-risk failures included inadequate temperature in the refrigeration of blood components, errors in patient identification, lack of training in transfusion criteria, and errors in laboratory result interpretation.

Conclusions: The FMEA allowed the identification of critical failures in the transfusion process, highlighting the need to improve staff training, update protocols, and optimize both the storage and administration of blood components. Implementing corrective measures will help improve transfusion service safety and quality.

Keywords: Blood transfusion, Failure Mode and Effects Analysis (FMEA), blood components.